深度丨由中美病理科對比?探析中國病理發(fā)展
2016-06-22 閱讀數：12107
看過美劇《豪斯醫(yī)生（House M.D.）》的人都會了解病理科主任的權威和地位，當診斷結果意見不一時，病理科有絕對的話語權。在美國，病理醫(yī)生的地位和內外科同等重要，病理的準確性決定了腫瘤治療的精準性。目前在中國，病理科卻略有尷尬。
事例一
2015年6月初，湖南某三甲醫(yī)院的一名進修醫(yī)生給院長寫了一封長信，講述了他陪同學母親到該院看病的種種遭遇。這個求醫(yī)過程也被業(yè)內人士看做病理科困境的縮影。
患者因上腹脹痛伴惡心、嘔吐，先后在當地縣醫(yī)院及市醫(yī)院住院診治17天，做了4次胃鏡檢查。臨床高度懷疑惡性病變，由于胃鏡活檢困難，無法確診，建議到上級醫(yī)院進一步診治。
“活檢困難，建議會診。”由于基層醫(yī)院缺乏病理檢測能力和手段，這種轉診十分常見。
患者到了三甲醫(yī)院，主診醫(yī)生在沒有病理確診的情況下認為，基本確定是十二指腸惡性病變，不用等病理報告，必須立刻做腫塊腸段切除?；颊邲Q定等待病理結果，幾天后結果顯示是“非霍其金淋巴瘤”（一種血液病，以化療為主，不用手術）。于是進修醫(yī)生給院長寫了信并提出建議。該院的黨委為此發(fā)出倡議，認為“這是一劑難得的清醒劑”。
事例二
任重（化名）48歲那年，他先后被診斷為丙肝、肝硬化并增生結節(jié)乃至肝癌。在三次轉診之后，各醫(yī)院給出了不同的建議，其中武漢一家三甲醫(yī)院建議他進行肝移植，幾乎意味著他的生命進入了倒計時。思慮再三，他決定去美國進行手術。美國頂級的梅奧診所卻得到出乎意料的診斷：由于干擾素的使用，丙肝已經控制90%了，可以停止治療。梅奧的醫(yī)生在任先生的病歷上寫道，“丙肝伴有慢性的肝纖維化，并不是肝癌。但病人在中國已經準備肝移植”。
事例三
一個病人在二級醫(yī)院診斷為肝細胞腺瘤（一種肝臟良性腫瘤），于是按照良性腫瘤治療，很快便發(fā)現(xiàn)了轉移。等病人把病理切片拿來給他會診時才發(fā)現(xiàn)是腎上腺皮質癌，最佳的診療時機已經錯失。
事例四
一種容易被誤診的腫瘤是胃腸道間質瘤（GIST），70%的胃腸道腫瘤患者最初被診斷為平滑肌瘤等其他肉瘤。事實上，在靶向藥問世之后，只要診斷確切，GIST能有很好的治療效果，不僅在術前可以縮小病灶，術后也能延遲復發(fā)。
事例五
2014年，香港某醫(yī)院發(fā)生一起嚴重醫(yī)療事故。該院一名病理科醫(yī)生于8個月內，發(fā)出118份錯誤病理報告，包括多次“看漏”癌細胞，致患者延誤治療達9個月，其中17名病人需修改或重新制訂治療計劃，3名病人在此期間死亡。
病理科都面臨哪些窘境
病理人才稀缺
據國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，全國有執(zhí)照的病理醫(yī)生僅有9000余人，按照每100張病床配備1名-2名病理科醫(yī)師計算，缺口高達4萬-9萬人。
饒建宇博士是加州大學洛杉磯分校（UCLA）細胞病理?？浦魅?，他所在的大病理科，包括檢驗一共有1200多人?！巴饪漆t(yī)生做得好不好，主要靠病理診斷?！别埥ㄓ钫f。國內病理科因為人數限制，難以做到專業(yè)細分，往往是一個病理醫(yī)生需要了解三千多種腫瘤的分型，難免出現(xiàn)無法診斷的情況。而饒建宇所在的科室，僅做細胞病理的就有三十個人，其中十名病理醫(yī)生，其他是輔助技術人員。每種腫瘤也都有專門的病理醫(yī)生。一個病理醫(yī)生，會有五六個人配合，每兩名醫(yī)生還會有一名助手。
病理醫(yī)生培養(yǎng)期非常長
在醫(yī)療系統(tǒng)，發(fā)病理報告是慎之又慎的事情。在要求嚴格的大醫(yī)院，只有副主任醫(yī)師或以上級別的醫(yī)生才有資格在報告上簽字。這一筆至少需要15年，遠比其他臨床科室的醫(yī)生成熟時間長。
病理診斷難度高
“病理診斷是非常嚴肅的事，所有的治療都依賴于此?！辈±磲t(yī)師需要經常會與治療醫(yī)師溝通，討論，再結合臨床和影像學結果，以確保診斷正確。每新發(fā)一個病理，他們都會由病理科、腫瘤科、內外科、放化療科醫(yī)生進行多學科討論，確定最合適的治療方案。
盡管病理診斷是金標準，但疾病在不同年齡、性別的病人甚至是同一個病人身上的不同部位都是千變萬化的，有些復雜病例在當時可能得不出明確診斷。但臨床病理切片或組織要求在病理科保存十五到三十年，隨著醫(yī)學發(fā)展和一些分子診斷技術不斷應用于臨床，十年前僅通過顯微鏡觀察做出的病理診斷，如今通過免疫組化或基因檢測看可能就是錯誤的。
國家衛(wèi)計委病理專家委員會副主任委員、北京大學第三醫(yī)院病理科主任鄭杰感觸頗深，“相當一部分結果不準確是沒有使用自動染色機或顯微鏡視野倍數不夠造成的?！?nbsp;
目前地市級和基層醫(yī)院的對病理會診的需要很迫切，確實跟自身能力欠缺有關。2011年，原衛(wèi)生部開展遠程病理會診平臺，從申請會診醫(yī)院和專家會診結果看，二級甲等醫(yī)院初診意見與專家會診意見的符合率僅為35%，市級醫(yī)院診斷的符合率僅37%，而縣級醫(yī)院診斷的符合率只有26%。
病理報告欠規(guī)范
在病理報告上，中美也有較大的差異。美國第一家腫瘤中心——福克斯蔡斯癌癥中心（Fox Chase Cancer Center）的病理學家黃敏博士告訴南方周末記者，他們的病理報告包括，腫瘤類型，亞型，級別，大小，分期，淋巴管浸潤和神經浸潤狀態(tài)，邊緣狀態(tài)，淋巴結狀態(tài)等，幾乎涵蓋了腫瘤所有的細節(jié)和必要特征。在美國，由于醫(yī)生的學術訓練較為規(guī)范和完整，無論是在最好的癌癥中心還是有執(zhí)照的個體病理醫(yī)生那檢測，結果沒有太大差別。何剛是美國獨立行醫(yī)的病理科醫(yī)生，病人在他那做的檢測結果到全美各大醫(yī)院都可以直接使用。
而國內病理醫(yī)生幾乎不會接觸到病人，對病人的了解僅僅在病理申請單上的幾句話描述。有一個例子，一個病理醫(yī)師拿到一個“肺腫物穿刺”標本，臨床申請未提供其他任何信息。病理醫(yī)師顯微鏡下觀察到少量癌組織，很像鱗狀細胞癌（表皮癌）但又不典型，免疫組化也支持，但仍感到不放心，便親自查病例，才發(fā)現(xiàn)患者既往有“膀胱尿路上皮癌”的病史，才敢下診斷“病人是膀胱癌肺轉移”。如果臨床醫(yī)師在最初的申請單中將這些重要信息提供清楚，就不會出現(xiàn)險些誤診的情況了。
病理醫(yī)療風險高
幾乎所有的病理醫(yī)生發(fā)完冰凍病理報告后都提心吊膽。想象一下患者在手術臺上躺著，等著病理報告來決定著手術切除的程度和范圍的狀態(tài)。病理醫(yī)生二三十分鐘做出的判斷便讓手術醫(yī)生手起刀落，因此，從取材到診斷都“步步驚心”。
盡管病理診斷是金標準，但疾病在不同年齡、性別的病人甚至是同一個病人身上的不同部位都是千變萬化的，有些復雜病例在當時可能得不出明確診斷。但臨床病理切片或組織要求在病理科保存十五到三十年，隨著醫(yī)學發(fā)展和一些分子診斷技術不斷應用于臨床，十年前僅通過顯微鏡觀察做出的病理診斷，如今通過免疫組化或基因檢測看可能就是錯誤的。
“每個病理醫(yī)生都可能站在審判席上。”天津腫瘤醫(yī)院病理科副主任醫(yī)師邱志強感嘆，很多有簽字權的病理醫(yī)生都去過法院。
病理醫(yī)生工作條件差
病理醫(yī)生的艱辛讓人難以想象：醫(yī)生、技師取材時要忍受各種臟器、組織散發(fā)出的腥、臭味，尤其是有些腸梗阻的標本，常常還有糞便、腐敗組織。更難受的是福爾馬林、二甲苯、石蠟、鹽酸、樹膠等處理液的味道，常常被熏得鼻涕眼淚一起流。女醫(yī)生無法正常生育，只得靠試管嬰兒的現(xiàn)象在各大醫(yī)院病理科屢見不鮮。
病理科收費低
收費過低也一直被病理界所詬病。據北京腫瘤醫(yī)院病理科主任林冬梅介紹，北京目前的收費價格還是20年前的價格——常規(guī)診斷每例僅40元。僅算設備使用和耗材，40元連成本都不夠。隨著病理技術發(fā)展，三甲醫(yī)院基本采用自動化儀器設備包括和脫水機、常規(guī)染色機等，采用高質量的標本固定液和包埋蠟產品，成本比以往大幅度升高。但收費始終不變。更讓大多數醫(yī)生都難以接受的是，病理收費中醫(yī)生的診斷費用幾乎為零，醫(yī)生的付出完全得不到尊重，讓人感覺是“耗材養(yǎng)著醫(yī)生”。而在美國，除去病理技術費用外，一個病理活檢的診斷費用為100至150美元。對比其他科室，一個影像專業(yè)新設備如PET-CT可以收費幾千元甚至上萬元。但是，被輾轉數家醫(yī)院后，最終接受一次疑難病理會診的費用只是150元。科室收入與醫(yī)生收入直接掛鉤，通常病理科醫(yī)生的收入只有外科醫(yī)生的二分之一甚至三分之一。
病理如何回歸醫(yī)學之本
在醫(yī)生們看來，國內大醫(yī)院的病理診斷水平與國外相差并不大。要想提高國內醫(yī)院的整體病理水平，必須通過規(guī)范化的培訓提高病理醫(yī)生的能力，縮小各級醫(yī)院的診斷差異，讓社會回歸對病理常識認知，完善定價以及讓病理醫(yī)生得到相符合的收入。
病理乃醫(yī)學之本，病理之困實為醫(yī)學之痛。如何從源頭上破解困局，讓醫(yī)學之本回歸應有地位，助力精準醫(yī)療的推進？又該從何處入手，盡快培養(yǎng)出更多各級醫(yī)院急需的優(yōu)質病理醫(yī)生？又該從何處入手，盡快培養(yǎng)出更多各級醫(yī)院急需的優(yōu)質病理醫(yī)生？
■調高病理收費，肯定技術價值
很多病理醫(yī)生認為，病理收費太低廉。比如，一項病理組織學診斷，需要病理醫(yī)生與技術人員3個到5個工作日才能完成，但這個項目的收費在全國基本都在幾十元到100元不等。除去診斷所需的試劑耗材、儀器設備折舊等費用外，根本沒有給人工費用留下任何空間。這樣的定價就等于否定了病理醫(yī)生的勞動價值。
南京軍區(qū)總醫(yī)院病理科主任周曉軍認為，當務之急是建立合理的收費機制，提高病理診斷的收費標準，讓病理醫(yī)生的勞動價值得到合理體現(xiàn)。
目前，很多地方的醫(yī)改舉措中都包括調整醫(yī)療服務價格這一項，但南方醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院病理學系鄧永鍵教授告訴記者，新的醫(yī)療收費體系總體原則是上調護理、手術和中醫(yī)類價格，降低檢查、檢驗類等利用儀器設備開展的醫(yī)療服務價格。而我國大多數地區(qū)都是把病理收費歸到檢驗類項目，這就等同于將病理醫(yī)生、技術人員的勞動視為“自動化機器運轉”。
據悉，4個醫(yī)改綜合試點省之一的江蘇，已經在醫(yī)改政策中做出了調整：在影像、檢驗等收費項目價格有所降低的情況下，將病理科收費項目價格普遍提高30%。
■把病理還給臨床，打破科室間壁壘
讓病理回歸本位，還應該承認病理科是臨床學科的地位。周曉軍認為，在學科規(guī)劃的源頭上，急需對學科設置、執(zhí)業(yè)注冊、人才培養(yǎng)等方面進行政策調整。
南方醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院病理學系主任、中國醫(yī)師協(xié)會病理科醫(yī)師分會會長丁彥青教授認為，目前，病理學研究生是放在基礎醫(yī)學院里培養(yǎng)，全國高校病理專業(yè)設置都是病理生理學專業(yè)，按照相關規(guī)定，非臨床專業(yè)畢業(yè)后不能從事臨床工作，這就導致培養(yǎng)出來的很多病理人才最后都流失了。
南京醫(yī)科大學病理學系主任、南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院臨床病理與檢驗中心主任蘇東明提出，在發(fā)達國家，臨床病理科往往包括臨床檢驗的工作內容；而我國大多數醫(yī)院從經濟收入角度出發(fā)，人為將病理科和檢驗科分別設置，導致患者體液和組織檢查結果分離，不利于信息整合和共享。將病理學科劃分為基礎病理學和臨床病理學，破壞了“臨床—教學—科研”相互支撐的格局，使病理學科發(fā)展失去了合力。
據了解，南京醫(yī)科大學依托新建的附屬逸夫醫(yī)院，對病理學科的管理模式進行探索：由南京醫(yī)科大學病理學系牽頭，采用醫(yī)教研一體化的方式，組建了臨床病理與檢驗中心，整合病理科、檢驗科、輸血科、中心實驗室、組織細胞庫等5個科室，旨在為精準醫(yī)療提供更加準確完整的生物學信息；組織細胞庫對患者的組織和體液標本進行分類、保存和隨訪，為學校和醫(yī)院開展臨床轉化型研究提供強有力的支撐。同時，南京醫(yī)科大學病理學系教師每年都要抽出時間從事臨床病理診斷、會診和查房，為日常教學提供素材，使病理學真正成為一門連接基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的“橋梁”課程。
■基層醫(yī)院不必都設病理科
中華醫(yī)學會病理學分會候任主任委員、四川大學華西醫(yī)院病理科主任步宏對記者說，數字化病理學的發(fā)展極具前景，病理學應該盡快從數字化向數據化轉變，對病理大數據進行深度處理和挖掘。
鄧永鍵認為，數字化病理不僅支撐醫(yī)療體系正常運轉，同時能夠實現(xiàn)疾病的標準化診斷和標準化數據收集，建立中國人疾病病理基礎數據庫，在此基礎上建立可遵循的“中國標準”。如按歐美標準，肺腺癌腫瘤小于3厘米以內的，大多是原位性腺癌和微小浸潤性腺癌，但我國肺腺癌病理診斷結果顯示大多為浸潤性腺癌，嚴重程度高于國外。這提示腫瘤基因突變位點可能不同，需要基于病理診斷結果投入更多應用性研究。
借助數字化，開展遠程病理會診還是破解當前基層病理人才短缺的有效手段。鄧永鍵對記者說，一名好的病理醫(yī)生需要培養(yǎng)10年～15年，二甲醫(yī)院等基層醫(yī)院病源不足，病種不豐富，上級醫(yī)生指導有限，要培養(yǎng)高水平病理醫(yī)生很困難。遠程病理會診能夠利用專家指導來解決實際診斷問題，也能夠幫助基層醫(yī)院醫(yī)生提高自信心和診斷水平。
丁彥青介紹，南方醫(yī)科大學病理學系于2015年倡導建立南方醫(yī)科大學臨床病理聯(lián)盟，以南方醫(yī)科大學華銀病理診斷中心為載體，重點通過遠程會診平臺、專業(yè)人員派駐基層等方式，對8個省區(qū)58家基層醫(yī)院病理科開展技術幫扶，完成病理遠程診斷5.1萬例。
鄧永鍵舉的一個例子，說明了遠程病理會診給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構帶來的變化。
一位22歲的未婚女患者，發(fā)現(xiàn)下腹部有腫塊，到廣東省一家縣人民醫(yī)院治療。該院與華銀共建病理科后，實行遠程病理診斷。手術當天，婦產科醫(yī)生切除患者左側卵巢腫塊，立即送術中冰凍病理學檢查。通過閱讀遠程冰凍切片，鄧永鍵診斷為卵巢惡性生殖細胞瘤，考慮為無性細胞瘤。鄧永鍵告訴醫(yī)生僅需切除患者一側附件，保留對側附件與子宮。后來，常規(guī)切片證實為無性細胞瘤。
鄧永鍵說，正確的病理診斷，能夠指導臨床醫(yī)生進行精準的治療，使病人擁有更高的生活質量。如果沒有術中病理診斷環(huán)節(jié)，這位患者在手術中被診斷為惡性腫瘤，婦產科醫(yī)生通常會切除雙側輸卵管、雙側卵巢及子宮，這樣患者就失去了生育能力。而無性細胞瘤完全可以治愈，不需切除女性盆腔的內生殖器官。
近年來，各類遠程病理會診平臺、第三方檢驗機構和區(qū)域性的病理中心在蓬勃發(fā)展。步宏認為，實踐證明中心化、集團化和高度分工，是臨床病理運營方式的發(fā)展方向。應該對不同層級醫(yī)院的病理科設置進行規(guī)劃和調整，基層病理科要重點做好規(guī)范的標本處理和常見疾病的病理診斷，對疑難病例要有合理的會診制度，不必要求每一家基層醫(yī)院都建設獨立的病理科。
華銀助推中國病理發(fā)展
來源：健康報；南方周末
