合理應(yīng)用維D檢測(cè) 提高骨質(zhì)疏松患者依從性
2016-04-08 閱讀數(shù)：7686
骨質(zhì)疏松癥被稱為“沉默的殺手”，是我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。我國(guó)現(xiàn)有約9,000萬(wàn)骨質(zhì)疏松患者，占總?cè)藬?shù)的7.1%，居世界首位。60歲以上老年人中，骨質(zhì)疏松發(fā)病率占56%。隨著我國(guó)步入快速老齡化階段，其發(fā)病率仍將進(jìn)一步上升，預(yù)計(jì)到2050年我國(guó)骨質(zhì)疏松患者將增至2.21億 。
當(dāng)前，我國(guó)骨質(zhì)疏松治療水平已取得長(zhǎng)足發(fā)展，但依然存在著低就診率、低治療率、治療依從性差等問(wèn)題，如何通過(guò)早期監(jiān)測(cè)治療效果，提高患者依從性，從而降低致殘致死率仍是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。
近年來(lái)研究表明，維生素D（Vit D）既與眾多骨性并發(fā)癥如佝僂病、骨質(zhì)疏松、骨軟化癥等相關(guān)，也與腫瘤、癌癥、肝臟疾病以及糖尿病等代謝性疾病有著密切關(guān)系。作為一種脂溶性類固醇，Vit D的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)是膽固醇，其主要形式包括維生素D2（鈣化醇，Vit D2）和維生素D3（膽骨化醇，Vit D3）。Vit D的天然來(lái)源主要是陽(yáng)光暴露內(nèi)源性生成，而人體內(nèi)“儲(chǔ)存的”Vit D為血清25羥維生素D（25 (OH)D），在需要時(shí)可以被腎臟轉(zhuǎn)化激活為Vit D的代謝物——骨化三醇（1,25 (OH)2D）。
目前尚無(wú)關(guān)于Vit D的官方指南，以及被廣泛認(rèn)可的Vit D判讀標(biāo)準(zhǔn)。通常，臨床上以25(OH)D的濃度來(lái)評(píng)判Vit D是否充足。全球一般把Vit D不足濃度判定為＜30 ng/mL （75 nmol/L），這是基于健康的參考值，是目前要求的臨床治療需達(dá)到的最佳濃度。30ng/ml的制定基于三大證據(jù)——最大PTH抑制、最大小腸鈣吸收，以及臨床隨機(jī)雙盲試驗(yàn)中顯示出對(duì)骨健康的益處；美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)最新《維生素D缺乏評(píng)估、防治指南》（2011）中推薦以20 ng/mL（50 nmol/L)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)比其它實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)， 25(OH)D可在血清中保持穩(wěn)定，在室內(nèi)放置24小時(shí)結(jié)果依然準(zhǔn)確，37℃下可保持穩(wěn)定一周， 有利于同一份標(biāo)本在一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行復(fù)測(cè)。
針對(duì)從Vit D檢測(cè)中受益的高風(fēng)險(xiǎn)人群，專家已達(dá)成一致性意見(jiàn)，認(rèn)為Vit D檢測(cè)應(yīng)于基線及3個(gè)月間隔期進(jìn)行，直至獲得理想濃度。建議檢測(cè)Vit D的人群包括：有骨量丟失或高風(fēng)險(xiǎn)的患者，包括骨質(zhì)疏松、骨軟化/佝僂病、骨折等骨骼疾??；內(nèi)源性Vit D生成不足的人群，如長(zhǎng)期臥床、日光照射減少或黑皮膚患者；以及Vit D代謝不正常的患者。
另外，即使考慮了體重和基礎(chǔ)水平矯正因素，患者服用Vit D補(bǔ)充劑后，對(duì)25(OH)D 吸收的個(gè)體差異仍較大，因此在服用Vit D補(bǔ)充劑前后進(jìn)行檢測(cè)很有必要。一項(xiàng)入組60名年齡≥ 65歲女性的隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在服用Vit D補(bǔ)充劑6個(gè)月后，仍有37%的患者Vit D水平不足，因此進(jìn)行間歇性的Vit D檢測(cè)便于醫(yī)生指導(dǎo)患者補(bǔ)充調(diào)整劑量，增加患者依從性，有效指導(dǎo)臨床治療。
Vit D檢測(cè)25(OH)D水平的難點(diǎn)在于Vit D具有天然疏水性，與維生素D結(jié)合蛋白（VDBP）緊密結(jié)合，從中釋放比較困難。25(OH)D很難100%的被提取出來(lái)，而且對(duì)于不同VDBP濃度，各平臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)化差異、批間差異都很大。對(duì)于Vit D現(xiàn)在仍未有明確的臨床檢測(cè)要求，很多已發(fā)表文章所使用的檢測(cè)方法存在缺陷。臨床醫(yī)生應(yīng)特別重視檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化和一致性，尤其在解讀25(OH)D檢測(cè)結(jié)果時(shí)，需慎重考慮檢測(cè)方法。
無(wú)論從臨床還是技術(shù)層面評(píng)估Vit D檢測(cè)方法，準(zhǔn)確性和精密度均是最重要的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，因此要求檢測(cè)平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)LC-MS/MS標(biāo)準(zhǔn)化，具有有效的樣本孵育，對(duì)體內(nèi)VDBP 水平不同的患者都能提供準(zhǔn)確結(jié)果，擁有高度批間一致性和精密度，以及良好的功能靈敏度，能夠正確識(shí)別Vit D高度缺乏患者，以便輔助臨床醫(yī)生大劑量補(bǔ)充治療。
